|
1. Znieczulenie miejscowe
2. Znieczulenie podpajęczynówkowe
3. Znieczulenie ogólne
Znieczulenie miejscowe
Polega na blokowaniu przewodnictwa bólu za pomocą leków podanych w miejsce, które ma być operowane np. w pachwinę. Do znieczulenia wykorzystuje się najczęściej takie leki jak: Lignocainum, Bupivacainum, Ropivacainum. Lek podaje się w ilości 10-20ml, jako zastrzyk wykonywany z kilku wkłuć. Samo podanie leku jest nieco nieprzyjemne. Chory odczuwa wtedy pieczenie i rozpieranie w miejscu podania leku. Niekiedy tworzy się mieszaninę leku z niewielką ilością adrenaliny, co ma ograniczyć krwawienie z drobnych naczynek podczas operacji i przedłużyć efekt działania leku przeciwbólowego. Lek działa około 2-4 godziny.
Miejscowe podanie leków podczas znieczulenia nie jest pozbawione ryzyka. Znieczulenie miejscowe powinno być wykonywane wyłącznie przez lekarza dobrze znającego technikę wykonywania znieczuleń oraz przeszkolonego w zakresie diagnostyki i leczenia przedawkowania leków oraz innych zaburzeń, mogących pojawić się w przebiegu znieczulenia miejscowego. Warunkiem bezpieczeństwa jest również konieczność zapewnienia dostępu do odpowiedniej aparatury resuscytacyjnej, tlenu i niezbędnych leków. Opóźnienie w podjęciu działania resuscytacyjnego, niedotlenienie oraz nadmierna reakcja na lidokainę czy bupivacainę może być przyczyną kwasicy, zatrzymania czynności serca , a nawet śmierci. Wstrzykiwanie dotkankowe lignocainy i bupivacainy należy wykonywać wyłącznie po dokonaniu aspiracji aby uniknąć podania donaczyniowego.
Pomimo istniejących zagrożeń, prawidłowo wykonane znieczulenie miejscowe jest bezpieczną i powszechnie stosowaną procedurą. Najlepiej tolerowane jest przez osoby szczupłe oraz chorych w podeszłym wieku. Znieczulenie miejscowe jest szczególnie polecane podczas chirurgii jednego dnia (pozwala wstać z łóżka zaraz po operacji), a także u pacjentów z licznymi chorobami dodatkowymi (w najmniejszym stopniu spośród innych metod znieczulenia obciąża układ krążenia i oddechowy).
Dla szczególnie dociekliwych
Najczęściej stosowanym lekiem w znieczuleniu miejscowym jest Lignocainum hydrochloricum (chlorowodorek lidokainy). Mechanizm działania lidokainy polega na blokowaniu kanału sodowego, odpowiedzialnego za wzrost przepuszczalności błony komórkowej dla jonów sodowych, pojawiający się w odpowiedzi na depolaryzację sąsiadującego odcinka błony lub na rozmaitego rodzaju bodźce. We włóknach nerwowych powoduje to wzrost progu pobudliwości aż do całkowitego bloku przewodzenia, przy czym stężenie niezbędne dla wywołania bloku jest odwrotnie proporcjonalne do średnicy włókna; włókna tzw. bólowe (cienkie) są blokowane w pierwszej kolejności; w drugiej kolejności ulegają zablokowaniu grubsze włókna przewodzące bodźce czuciowe; dla zablokowania włókien ruchowych (najgrubszych) konieczne są największe stężenia lidokainy.
Po podaniu pozajelitowym lidokaina wchłania się w 100% z miejsca wstrzyknięcia, a szybkość narastania jej stężenia w osoczu zależy od wielu czynników, m.in. od miejsca podania. Najwyższe stężenia występują po podaniu dożylnym, niższe np. podczas blokady nerwów międzyżebrowych, najniższe po podaniu podskórnym. Wiązanie lidokainy z białkami zmienia się wraz ze stężeniem; w stężeniach l - 4 µg/ml lek jest związany w 40-80%. Lidokaina penetruje przez barierę krew-mózg i dociera do krążenia płodowego. Lidokaina jest metabolizowana w wątrobie do kilku metabolitów, głównie do pochodnych N-dealkilowanych, wykazujących podobne działanie farmakologiczne, ale o mniejszym nasileniu. Lek jest wydalany przez nerki pod postacią zarówno związku niezmienionego (ok.10%) jak i metabolitów (ok.90%) . Po szybkim wstrzyknięciu dożylnym okres półtrwania lidokainy w surowicy wynosi zwykle 1.5-2 h. Kinetyka lidokainy zmienia się u osób z upośledzeniem czynności wątroby (okres półtrwania może być przedłużony nawet dwukrotnie). Upośledzenie czynności nerek nie wpływa na kinetykę lidokainy, może jednak zwiększać stężenie metabolitów we krwi. Ośrodkowe działanie lidokainy może ulegać nasileniu podczas kwasicy, po użyciu leków pobudzających lub hamujących ośrodkowo. Objawy takiego działania (np. drgawki) ujawniają się zwykle po przekroczeniu w surowicy stężenia 6 ug/ml/.
Znieczulenie podpajęczynówkowe
Znieczulenie podpajęczynówkowe polega na podaniu leku znieczulającego w okolicę struktur nerwowych kręgosłupa. Podczas znieczulenia pacjent siedzi lub leży na boku. Lek podaje się do tzw. przestrzeni podpajęczynówkowej w odcinku lędźwiowym kręgosłupa. Znieczulenie wykonywane jest specjalnymi, bardzo cienkimi igłami atraumatycznymi, które rozsuwają (a nie przecinają) więzadła kręgosłupa. Igła przechodzi przez oponę twardą i lek podawany jest do kanału kręgowego. W wyniku działania leku dochodzi do przejściowej utraty odczuwania bólu, ciepła, zimna, dotyku oraz ruchu (tzw. blokada centralna). Czas działania powszechnie stosowanych leków jest różnie długi (zwykle wynosi 1-3 godziny). W tym czasie chory może być bezpiecznie operowany.
Zaletą znieczulenia podpajęczynówkowego jest to, że blokowane jest jedynie odczuwanie bólu w miejscu lub regionie ciała, w którym wykonywana jest operacja. Znieczulenia dokonuje zawsze lekarz anestezjolog. Podczas operacji pacjent jest przytomny. Jeżeli jednak wyrazicie Państwo wolę snu - na pewno otrzymacie łagodnie działające leki, powodujące sen (nie wywołają one jednak u Państwa znieczulenia ogólnego). Zachowanie przytomności przez chorego ułatwia anestezjologowi ocenę stanu neurologicznego, co ma szczególne znaczenie u pacjentów w podeszłym wieku.
Zaletami znieczulenia podpajęczynówkowego są:
- zupełne i pewne wyłączenie dolegliwości bólowych
- dłuższe utrzymywanie się blokady w okresie pooperacyjnym
- mniejsze ryzyko nudności i wymiotów
- mniejszy wpływ na czynność układu oddechowego (w porównaniu ze znieczuleniem ogólnym)
- mniejsze krwawienie śródoperacyjne
- mniejsze ryzyko powikłań płucnych i zakrzepowo-zatorowych.
Znieczulenie ogólne
Znieczulenie ogólne (tzw. „narkoza”) jest najbardziej obciążającym dla organizmu sposobem znieczulenia. Dlatego kwalifikacja do tego sposobu znieczulenia powinna uwzględniać szczegółowe dane chorobowe pacjenta i niejednokrotnie wymaga szeregu konsultacji oraz badań dodatkowych. Jest to szczególnie ważne u pacjentów po 65 rż gdy ryzyko powikłań znacząco rośnie w porównaniu z populacją ogólną.
Podczas znieczulenia ogólnego dochodzi do kontrolowanego i odwracalnego zahamowania czynności mózgu, zahamowania odruchów i odczuwania bólu, zwiotczenia mięśni oraz niepamięci wstecznej. W przypadku znieczulenia ogólnego dotchawiczego konieczne jest założenie do dróg oddechowych rurki intubacyjnej i mechaniczne wentylowanie przy pomocy respiratora.
W pierwszym etapie znieczulenia tzw. indukcji anestezjolog przykłada do twarzy specjalną maskę po czym rozpoczyna natlenianie. Ważne aby w tym czasie pacjent spokojnie i głęboko oddychał. Natlenianie przygotowuje organizm do kolejnego etapu znieczulenia jakim jest intubacja tchawicy.
Intubacja polega na wprowadzeniu specjalnej rurki do dróg oddechowych przy pomocy przyrządu zwanego laryngoskopem. Rurkę intubacyjną i sposób jej zakładania przedstawiają poniższe zdjęcia.
Jest to najniebezpieczniejszy moment znieczulenia gdyż w tym czasie nasz organizm przez moment nie otrzymuje tlenu i czerpie go jedynie z tego co zgromadził w trakcie natleniania. Podczas natleniania pacjent jest przytomny, natomiast podczas intubacji już śpi i jest najczęściej zwiotczony (tzn. ma porażone wszystkie mięśnie – w tym oddechowe - na skutek działania leków). W kolejnych etapach znieczulenia (kondukcji i wybudzenia) anestezjolog podaje odpowiednie leki i gazy medyczne aby podtrzymać efekt znieczulenia przez cały okres operacji, a następnie wybudzić pacjenta gdy zabieg się skończy.
Współcześnie, postęp medycyny umożliwia bezpieczne prowadzenie znieczulenia pacjentów podczas operacji. Główne zagrożenia wynikają przede wszystkim ze stanu zdrowia samego pacjenta. Wiek, choroby dodatkowe, nałogi, charakter operacji i technika operacyjna mają zasadnicze znaczenie. Powikłania anestezjologiczne zdarzają się niezmiernie rzadko. |
